【患者様専用】きくすい整骨院ご予約フォーム ※ご希望日の2日前まで※ 《注》携帯、スマホご利用の方は、パソコンからの返信メールを受け取れるよう設定してください
  • これまできくすい整骨院にご通院された方のみご利用できます。はじめての方は、お電話にてご予約ください。
  • このフォームからのご予約は、ご希望日の2日前までです。それ以降のご予約はお電話ください。
  • ご希望に沿えないこともございます。ご了承ください。
  • ご希望日時が複数ある場合は、「追記」の欄にお書きください。
  • 各項目を記入し、最後に「送信する」をクリックしてください。
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    電話番号
    ご希望の月日 (例 8/16)
    ご希望時間帯 8:30-9:00
    9:00-9:30
    9:30-10:00
    10:00-10:30
    10:30-11:00
    11:00-11:30
    11:30-12:00
    12:00-12:30
    14:30-15:00
    15:00-15:30
    15:30-16:00
    16:00-16:30
    16:30-17:00
    17:00-17:30
    17:30-18:00
    18:00-18:30
    18:30-19:00
    19:00-19:30
    19:30-20:00
    20:00-20:30
    追記

    メールフォームの送信後について
    1. このフォームを送信すると、自動的に「受取確認メール」が届きます。
    2. その後、きくすい整骨院より「ご予約確定メール」を送信いたします。